UREMIA DURANTE LESÃO RENAL AGUDA

REDE IRA, tema do mês / De

David González-Barajas e Jonathan S. Chávez-Íñiguez

Serviço de Nefrologia, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco. México. Centro de Ciências da Saúde da Universidade de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco. México.

A lesão renal aguda (IRA) é caracterizada pela diminuição da função das principais qualidades do rim, como excreção de solutos, toxinas e volume [1]. Uma das principais funções do rim é excretar os resíduos gerados durante o metabolismo, mantendo o meio interno em homeostase. Um dos principais resíduos do metabolismo é a ureia (também conhecida como carbamida). É um composto orgânico volátil com a fórmula química CO(NH2)2, que é o produto final do metabolismo de proteínas e nitrogênio. A uréia é encontrada em concentrações muito altas no sangue de pacientes com doença renal [1] e isso piora diminuindo ainda mais a taxa de filtração glomerular. Devido a essa correlação, as anormalidades metabólicas que ocorrem nesse cenário são chamadas de “síndrome urêmica” [2]. A síndrome urêmica inclui o desenvolvimento de complicações como encefalopatia, pericardite, hemorragia, disfunção endotelial, carbamilação de proteínas, alteração da barreira intestinal, aterosclerose e está associada à mortalidade [3]. Estudos anteriores indicaram que a própria uréia induziu alterações moleculares relacionadas à resistência à insulina, produção de radicais livres, apoptose e alteração da barreira intestinal com geração de disbiose. Além disso, a uréia promove a síntese de cianatos, amônia e compostos carbamílicos, todos relacionados a alterações biológicas negativas. A carbamilação tem sido considerada responsável por modificações pós-traducionais de proteínas envolvidas na aterogênese e outras alterações funcionais vasculares. Em estudos clínicos observacionais, esses compostos carbamilados foram associados à morbidade e mortalidade cardiovascular. No entanto, a ureia não pode ser responsabilizada por todas as alterações metabólicas e clínicas complexas observadas na síndrome urêmica [2]. É importante notar que as associações clínicas da ureia e seus compostos relacionados nem sempre foram relatadas de forma consistente [4]. Durante a lesão renal aguda (LRA), a elevação da uréia é quase universal [5], embora nem sempre seja secundária à disfunção renal. Em pacientes criticamente enfermos, pode ser devido a múltiplas causas, como sangramento intestinal superior, hipercatabolismo, hipovolemia ou medicamentos [6]. Devido à associação entre uremia e complicações clínicas em pacientes com LRA, é razoável considerar que a redução de seus níveis poderia ser acompanhada de melhores resultados clínicos. Por esta razão, várias tentativas foram feitas no contexto do ARI [7]. A nova evidência sugere até mesmo que há um benefício de mortalidade quando a terapia renal substitutiva (TRS) é iniciada durante a IRA diante de altos valores de ureia/BUN [8] (ver Tabela). Historicamente, a redução dos níveis de ureia é um dos principais objetivos no manejo de pacientes com doença renal crônica (DRC) e IRA, apesar das escassas evidências que apóiam essa prática. As diretrizes do KDIGO consideram um alto valor de uréia como um motivo potencial para considerar o início da TRS, embora não haja um valor de uréia específico para orientar essa decisão [12]. Diferentes estudos [8] [9] sugeriram valores de ureia ~40 mmol/L (~240 mg/dL) como limites para considerar o início da TRS na IRA, sem ser uma prática padronizada [5]. É razoável pensar que na IRA a redução da uréia poderia ter efeitos positivos como limitar a pericardite com consequente melhora cardiovascular [13], tratar a encefalopatia e aumentar a capacidade neurológica com possibilidade de extubação [14], alterar a disbiose intestinal secundária para reduzir a inflamação [15] e como tratamento para sangramento urêmico [16].  

Tabela. Estudos que consideraram os níveis séricos de uréia no sangue como critérios de TRS

EstudarAnoUréia sérica considerada para início de TRS
Zarbock e outros. [9]2016Uréia sérica >100 mg/dL (35.7 mmol/L)
Gaudry et al.[8]2016Uréia sérica >112 mg/dL (40 mmol/L)
Combes e outros.2015Uréia sérica >36 mmol/L
Jamal e outros.2013náusea urêmica
Bagshaw et ai.2009Uréia sérica >24.2 mmol/L
Boumann e outros. 2002Uréia sérica >40 mmol/L
Pursnani e outros. 1997Uréia sérica >40 mmol/L

Um déficit na redução de uréia em IRA poderia ser explicado naqueles que receberam TRS inadequada, aumentando o risco de morte [17]. A categorização desses pacientes como “urêmicos” pode ser influenciada pelo dogma histórico existente [2] e pelas recomendações das diretrizes do KDIGO para iniciar a TRS na presença dessa complicação [12].

Decidir qual modalidade de TRS é a mais eficaz para alcançar uma redução rápida e eficaz da ureia é uma questão de debate. A hemodiálise (HD) intermitente reduz os níveis rapidamente, a diálise peritoneal pode ser um pouco mais lenta e as terapias de substituição renal extracorpórea contínuas, por isso a HD seria preferida em caso de emergência urêmica, mas não há evidências conclusivas para apoiar isso. esta decisão. Isso é consistente com publicações anteriores que mostraram que todas as modalidades, bem executadas, são igualmente eficazes na redução da uréia [18, 19]. Mesmo a redução rápida da uréia em pacientes urêmicos causa a síndrome pós-diálise ou síndrome do desequilíbrio intradiálise, que fisiopatologicamente é explicada pelo edema cerebral causado por alterações osmóticas associadas à redução abrupta da uréia.

No contexto da IRA, observam-se elevações muito elevadas de ureia na nefropatia obstrutiva, o que se conhece como um diagnóstico com elevado potencial de resolução eficaz e rápida após reversão da obstrução urinária [20]. Outro cenário de LRA com elevações abruptas são aquelas consideradas "pré-renais" onde a hipovolemia verdadeira gera maior absorção tubular de uréia, além de facilitar essa reabsorção devido à integridade das células tubulares. O manejo do volume intravascular é essencial, assim como a recuperação renal, sem necessidade de TRS, o que ocorre em doenças menos graves e, portanto, está associado a menor mortalidade [21].

 Vale ressaltar que no contexto de pacientes com DRC grau 5 em diálise, não foi demonstrado nenhum benefício na redução da uréia. A diálise intensiva em pacientes crônicos, conforme estudado em ensaios clínicos randomizados [22, 23, 24], melhorou significativamente a depuração da uréia, mas não teve impacto positivo na mortalidade. No entanto, os pacientes com DRC G5 diferem fisiologicamente dos pacientes com LRA e essas conclusões não devem ser extrapoladas. 

Para fornecer dados adicionais sobre esta questão altamente controversa, exploramos a associação entre valores reduzidos de ureia em pacientes hospitalizados com LRA e mortalidade. Retrospectivamente, analisamos 651 pacientes e descobrimos que uma maior redução da uréia durante os primeiros 10 dias de internação foi associada a uma melhor sobrevida, e naqueles que não atingiram uma redução de pelo menos 25% da linha de base, o risco de morte aumentou significativamente (ASN Kidney Week 2022 Poster TH-P045, em processo de publicação) por isso acreditamos que é um tema que merece mais interesse.

REFERÊNCIAS

  1. Kellum JA, Lameire N., Aspelin P., Barsoum RS, Burdmann EA, Goldstein SL, Herzog CA, (…), Uchino S. Doença renal: melhorando resultados globais (KDIGO) grupo de trabalho de lesão renal aguda. Diretriz de prática clínica KDIGO para lesão renal aguda (2012) Kidney International Supplements, 2 (1), pp. 1-138.
  2. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP, et al. A declaração Fortalecendo o Relatório de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE): diretrizes para relatar estudos observacionais]. Rev Esp Saúde Pública. 2008;82(3):251-9.
  3. Doença Renal: Melhorando Resultados Globais (KDIGO) Grupo de Trabalho de Lesão Renal Aguda. Diretriz de prática clínica KDIGO para lesão renal aguda. Rim Int Supl. 2012; 2:1–138.
  4. Chugh S, Singh J, Kichloo A, Gupta S, Katchi T, Solanki S. Urêmica e Pericardite Associada à Diálise. Cardiol Rev. 2021 Nov-Dez 01;29(6):310-313. doi: 10.1097/CRD.0000000000000381. PMID: 33337656.
  5. Seifter JL, Samuels MA. Encefalopatia urêmica e outros distúrbios cerebrais associados à insuficiência renal. Semin Neurol. 2011 abr;31(2):139-43. doi: 10.1055/s-0031-1277984. Epub 2011 17 de maio. PMID: 21590619.
  6. Rydzewska-Rosołowska A, Sroka N, Kakareko K, Rosołowski M, Zbroch E, Hryszko T. As ligações entre microbioma e toxinas urêmicas na lesão renal aguda: além do sentimento intestinal - uma revisão sistemática Toxinas (Basileia). 2020 de dezembro de 11;12(12):788. doi: 10.3390/toxins12120788. PMID: 33322362; PMCID: PMC7764335.
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